결석신고서

결재

담임

교무부장

교감

학생 정보

(   )학년 (   )반 (   )번 이름 : (              )

결석 사유

결석 기간

2024년   월   일  ~   월    일 (    )일간

결석 종류

▢ 질병결석  ▢ 출석인정결석  ▢ 기타결석(별도서류 사전 제출) ▢ 미인정결석

증빙서

(택1)

제출할 증빙서류 ▢안에 √표시

질병결석

출석인정결석

미인정

￭ 2일 이내 질병결석

￭ 3일 이상 질병결석

￭ 경조사

￭ 생리통

￭ 기타

￭ 태만

￭ 체험학습초과

￭ 고의 결석

￭ 그 외 사유

□ 학부모 의견서 (하단 양식)

□ 처방전

□ 투약봉투

□ 의사소견서(진단서)

□ 진료확인서

□ 의사소견서(진단서)

□ 진료확인서

※ 3일 이상 질병결석, 법정감염병에 대한 증빙서류는 병명, 진료기간 등이 기록되어 있어야 함.

□ 학부모 의견서 (하단 양식)

□ 청첩장

□ 사망진단서 (장례확인서)

□ 의사소견서(진단서)

□ 진료확인서

□ 기타(              )

□ 자녀의 미인정결석을 확인하였습니다.

※ 미인정결석 증빙서류는 위 내용에 체크한 것으로 갈음하며 별도 증빙서류 제출 없음

※ 질병결석, 출석인정결석, 기타결석 이외의 사유는 모두 미인정결석임.

(사전 연락 여부와 관계 없음.)

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
결석 업무 처리	학년, 반, 번호, 성명, 보호자 성명	｢초·중등교육법｣ 제25조, 동법 시행규칙 제21조

□ 민감정보 수집·이용 동의 (해당 시)

항목	수집목적	근거	보유기간
의사진단서 또는 의견서 등 민감내용이 포함된 별도 증빙자료	결석사유 확인	｢개인정보보호법｣ 제23조제1항제2호, 동법 제22조의2(아동의개인정보 보호)	5년

※ 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 결석사유 확인 및 학교생활기록부 출결상황 기록에 제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의	□ 예	□ 아니오

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2024년    월    일

본인(학생) :                 (인)

보호자(법정대리인) :                 (인)

연천초등학교장  귀하

학부모 의견서 *증빙서류에 학부모 의견서를 선택한 경우 활용

결석 사유	* 하단에 결석 사유를 구체적으로 써 주세요.

위 학생은 위의 사유로 결석하게 되어 학부모 의견서를 제출합니다.

2024년    월     일

보호자(법정대리인) :              (인)

연천초등학교장 귀하